La miastenia

La Miastenia Grave, è una malattia neurologica ad andamento cronico, che interessa, in Italia, un discreto numero di pazienti (circa 15.000), soprattutto giovani. Il termine miastenia deriva dal greco antico e significa “debolezza muscolare”. In tempi passati era difficilmente curabile da qui il termine di “grave”. Si tratta di una malattia del sistema immunitario caratterizzata da un’anomala reattività nei confronti di una struttura altamente specializzata, denominata giunzione neuro-muscolare. Questa è la struttura che realizza il passaggio dell’impulso nervoso dal nervo al muscolo e la sua perfetta funzionalità è necessaria per una normale contrazione muscolare. Per motivi non del tutto chiariti, il sistema immunitario dei pazienti miastenici produce anticorpi diretti contro componenti della giunzione neuro-muscolare impedendone il normale funzionamento; tale interferenza determina una contrazione muscolare meno efficace che si traduce, come sintomo, in debolezza muscolare. Non si tratta di una malattia ereditaria, cioè trasmessa dai genitori ai figli  ma acquisita.

La miastenia può insorgere in tutte le razze, in entrambi i sessi e a qualunque età. Si presenta con maggiore frequenza tra i 20 e i 30 anni nelle donne e tra i 50 e 60 anni negli uomini. Oltre la metà dei pazienti ha un’età inferiore ai 35 anni. Raramente, circa il 10% dei casi, la malattia si presenta al di sotto dei 10 anni. Il sesso femminile risulta più sensibile alla miastenia, con un rapporto femmine/maschi di 2 a 1. I sintomi della miastenia possono comparire senza alcun preavviso o, più raramente in concomitanza di eventi che ne facilitano l’insorgenza, quali un’infezione virale, uno stress emotivo, un intervento chirurgico o la somministrazione di sostanze farmacologiche (ad esempio, alcuni antibiotici, o il curaro utilizzato in anestesia) che possono interferire con il normale funzionamento della giunzione neuro-muscolare. I sintomi tipici della malattia, sono essenzialmente due: debolezza ed esauribilità muscolare quest’ultima peggiora se lo sforzo fisico è mantenuto per un tempo prolungato mentre diminuisce con il riposo. La miastenia colpisce tutti i muscoli volontari del corpo; il cuore e la muscolatura dei visceri in quanto involontari non sono colpiti dalla malattia. Nella manifestazione iniziale della malattia i muscoli che sono frequentemente interessati sono quelli del distretto oculare che sono responsabili del movimento coniugato degli occhi e del sollevamento delle palpebre. Infatti il paziente avverte la tendenza delle palpebre a cadere o a rimanere socchiuse, provando difficoltà a riaprirle o a tenerle normalmente aperte; questo sintomo è definito ptosi palpebrale. Di norma quest’ultima si associa a visione doppia, cioè la diplopia; questo disturbo può manifestarsi anche in assenza di ptosi palpebrale. Un’ altra muscolatura interessata è quella “bulbare” che è costituita da un complesso di muscoli deputato a compiti fondamentali come la masticazione, la deglutizione, la fonazione e la respirazione. Il coinvolgimento della muscolatura “bulbare” è un segno prognostico di particolare gravità della malattia.Vi è inoltre colpita la muscolatura schelettrica che riguarda gli arti e il tronco.

Esistono diverse forme cliniche di miastenia autoimmune, le principali sono:

la miastenia oculare che è ristretta a circa il 15% dei pazienti, i quali presentano sintomi a carico del distretto oculare, diplopia e ptosi palpebrale.

la miastenia generalizzata che comprende i rimanenti casi ed ha una grande variabilità di manifestazione clinica. La gravità della malattia è correlata ad un maggiore coinvolgimento della muscolatura a innervazione bulbare rispetto a quella schelettrica.

L’evoluzione della miastenia è variabile da paziente a paziente; inizia per lo più come compromissione oculare per poi generalizzarsi nell’oltre 80% dei casi. La massima intensità viene di solito raggiunta entro i primi 2 anni della malattia, quando le fluttuazioni sono più frequenti e possono comportare in alcuni casi aggravamenti con deficit dei muscoli oculari, bulbari e respiratori tali da configurare la “crisi miastenica”. Una percentuale non elevata di pazienti, circa il 10% va incontro a guarigione spontanea (remissione della malattia). Nella maggior parte dei casi, come nelle altre malattie autoimmuni, la miastenia ha un’evoluzione cronica, che può durare diversi anni o decenni, con alternanza di periodi di benessere e di ricadute. La qualità di vita del paziente miastenico è radicalmente migliorata con l’introduzione di farmaci steroidei e degli immunosoppressori, che nella maggior parte dei casi, consentono un’esistenza pressochè normale. La vita media del paziente miastenico, un tempo molto ridotta, coincide attualmente con quella della popolazione normale, grazie all’ottimizzazione della terapia immunosoppressiva e al considerevole progresso nel trattamento rianimatorio della crisi miastenica.

Le terapie utilizzate per la cura della mistenia sono:
– farmaci:
anticolinesterasici (piridostigmina bromuro) (Mestinon)
steroidi (prednisone-prednisolone-metil prednisolone-desametasone)
immunosoppressori (azatioprina-ciclofosfamide-ciclosporina
– plasmaferesi
– immunoassorbimento
– immunoglobuline umane
– timectomia

Il motivo per cui il sistema immunitario attacca il recettore per l’acetilcolina è sconosciuto. Si ipotizza un ruolo importante del timo, che è una ghiandola situata nel torace, dietro lo sterno, in una regione denominata mediastino. Il timo ha un ruolo fondamentale nello sviluppo del sistema immunitario e normalmente tende a ridursi con l’età. Si è notato che in una certa percentuale di pazienti miastenici tale ghiandola è ingrossata (iperplasia timica), in rari casi è presente un tumore timico, nella stragrande maggioranza dei casi è benigno (timoma).Oggi si ritiene che nel timo si generi l’errore che attiva il sistema immunitario contro i recettori per l’acetilcolina e che tale errore sia perpetuato, creando le cellule responsabili della produzione degli anticorpi diretti contro il recettore dell’acetilcolina; questi ultimi sono i responsabili della genesi dei sintomi alla base della malattia. Queste considerazioni sono il razionale per proporre la timectomia come cura chirurgica della miastenia. Esistono due tipi di intervento chirurgico:

– l’intervento classico che consiste nella timectomia trans-sternale allargata, che consente una buona esplorazione del mediastino, ma richiede una sternotomia completa.

– la “chirurgia mininvasiva” (VATET) che non comporta sternotomia e procura solo una piccola ferita alla base del collo e piccole incisioni nei solchi sotto-mammari, la quale rende possibile una perfetta visualizzazione dello spazio mediastinico e una rimozione completa dei tessuti in esso contenuti. La ridotta invasività della procedura garantisce una migliore tollerabilità nell’immediato post-operatorio, nonché la riduzione del periodo di degenza e l’assenza di cicatrici sternali.

Con la timectomia VATET si ottengono gli stessi effetti positivi (remissione) che con la procedura tradizionale.

La miastenia non rappresenta una controindicazione alla gravidanza, è però importante che si faccia particolare attenzione nell’uso dei farmaci immunosoppressori, sconsigliati durante tale periodo; non è controindicato, invece, l’uso degli steroidi anche a dosi elevate. La miastenia neonatale compare in forma transitoria in circa il 15% dei neonati da madre miastenica.

I sintomi miastenici possono insorgere durante le prime 24 ore di vita fino a 4 giorni dalla nascita. La sintomatologia è caratterizzata da debolezza diffusa, pianto flebile e difficoltà nella suzione.Questi sintomi sono prodotti dal passaggio degli autoanticorpi dalla madre al figlio e scompaiono nel giro di poche settimane senza lasciare conseguenze e non sono stati segnalati casi nei quali la malattia si sia espressa in modo definitivo.

Diversamente da quanto accaduto in altre malattie neurologiche croniche, la qualità della vita del paziente miastenico è sensibilmente migliorata negli ultimi anni, per gli importanti progressi che la ricerca ha compiuto e nel miglioramento degli interventi terapeutici. Il paziente miastenico se correttamente informato e sottoposto a un corretto trattamento farmacologico, ha nella maggior parte dei casi  la possibilità di condurre una vita pressochè normale .